segunda-feira, 16 de março de 2009

Trauma na Gestante

"A gestante vítima de trauma representa um desafio singular, uma vez que os cuidados devem ser direcionados simultaneamente para dois pacientes bem distintos – a mãe e o feto. As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem mascarar ou simular diversas lesões, dificultando o processo diagnóstico. A abordagem deve ser multidisciplinar, envolvendo clínicos, cirurgiões especializados em trauma, obstetras e neonatologistas".

Introdução

Cerca de 6-7% das gestantes sofre algum tipo de trauma durante a gravidez – Os traumas são mais comuns no último trimestre e em mulheres com idade média de 25 anos. Aproximadamente 0,3-0,4% destes casos necessitam tratamento intra-hospitalar, sendo o trauma craniano a causa mais comum de óbito materno. A causa mais comum de óbito fetal é o choque materno (80%), seguida pelo descolamento abrupto da placenta (30-60% dos casos).
Os acidentes automobilísticos respondem pela maioria dos traumas graves (>60%), sendo seguidos por quedas e violência doméstica (10-31%). O descolamento abrupto da placenta ocorre em metade das pacientes com traumas graves e em 5% daquelas com traumas menores. Finalmente, lesões abdominais penetrantes podem causar danos no feto (70% dos traumas penetrantes) e lesões viscerais maternas (19%).

Exame da Paciente

Inicialmente, para avaliar uma gestante, deve-se ter em mente as várias mudanças fisiológicas que ocorrem durante este período. A freqüência de acidentes é maior no terceiro trimestre devido às alterações no equilíbrio e na coordenação motora.
Apesar da pressão arterial (PA) da gestante diminuir durante boa parte da gravidez, estas alterações não são tão intensas quanto se imaginava anteriormente. As PAs sistólica e diastólica diminuem apenas 2-4 mmHg e 5-15 mmHg respectivamente. A freqüência cardíaca (FC) de repouso aumenta apenas cerca de 10-15 batimentos por minuto. Assim, a presença de taquicardia e/ou hipotensão em uma gestante vítima de trauma não deve ser atribuída unicamente ao estado gravídico.
O útero cresce e começa a avançar para a cavidade peritoneal por volta da 12a semana de gestação, protegendo outros órgãos abdominais (p.ex.: intestino delgado), mas tornando-se ele mesmo mais susceptível a traumas. A bexiga também é deslocada para dentro do abdome, e os ureteres se dilatam. A motilidade do trato gastrintestinal é sabidamente menor nas gestantes.
Tendo-se estas alterações em mente, o contato inicial com a paciente deve incluir informações com respeito ao mecanismo do trauma (não deixar de considerar a possibilidade de violência doméstica), data da última menstruação (DUM) e dada provável do parto (DPP), contrações uterinas, movimento fetal, amniorrexe prematura, sangramento vaginal, co-morbidades e medicamentos em uso.
Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar por sinais de equimose (especialmente no hipogástrio, devido ao cinto de segurança), contrações uterinas e batimentos cardíacos fetais.
O exame especular estéril deve preceder a palpação bimanual, avaliando-se o canal vaginal quanto à presença de lacerações, fragmentos ósseos e outros sinais de possíveis fraturas pélvicas. Preferivelmente, o toque bimanual deve ser realizado por um obstetra experiente e em um local com recursos para cesariana de emergência.

Exames Complementares

Esteja atento para o fato de que a gravidez normal pode produzir picos de leucocitose de 12.000-18.000 durante o terceiro trimestre, chegando a 25.000 durante o trabalho de parto. Além do hemograma, recomenda-se realizar avaliação bioquímica, coagulograma e tipagem do sangue.
Na urgência, a presença do feto não contra-indica a avaliação radiográfica. Em geral, efeitos adversos sobre o feto ocorrem apenas quando a dose total de radiação ultrapassa 50-100 mGy (mGy = 0,1 rad). Uma radiografia pélvica antero-posterior simples expõe o feto a uma dose de apenas 0,16 mGy (a dose de uma tomografia computadorizada típica é de 20-50 mGy).
A ultra-sonografia (US) é uma ferramenta diagnóstica não-invasiva, segura para o feto e para a mãe, podendo ser realizada à beira do leito. A US é útil para avaliar a viabilidade, o tamanho e a posição fetais, a idade gestacional, a presença de gemelidade e de líquido livre na cavidade peritoneal.
A monitorização cardiotocográfica pode ser utilizada a partir da 20-24a semana gestacional. O lavado peritoneal diagnóstico é um procedimento seguro se realizado acima do umbigo e com uma técnica a céu aberto.
Não existem muitos dados avaliando os efeitos adversos relacionados à ressonância nuclear magnética (RNM) e à cintilografia pulmonar de ventilação / perfusão.
Abordagem Terapêutica
Como em qualquer outro paciente vitima de trauma, o protocolo de ressuscitação ABC deve ser seguido à risca. A oxigenioterapia suplementar deve ser contínua (o feto é extremamente sensível à hipóxia) e deve-se estar atento para evitar a síndrome da hipotensão supina, que ocorre quando o útero gravídico comprime a veia cava inferior. Se possível, os batimentos cardíacos fetais devem ser registrados como parte do atendimento inicial.
Pacientes com traumas menores e com menos de 20 semanas de gestação não necessitam intervenções e/ou monitoramento específicos. Todas as gestantes com mais de 20 semanas de gestação vítimas de trauma abdominal direto ou indireto devem ser colocadas em monitorização cardiotocográfica por um período mínimo de 4 horas.
As principais complicações do trauma na gestante são amniorrexe (que pode levar a corioamnionite, parto pré-termo e prolapso do cordão umbilical), hemorragia retroperitoneal, ruptura uterina, embolia amniótica e descolamento prematuro da placenta (DPP).
O DPP é a complicação mais temida, ocorrendo nas primeiras 24-48h em 38-66% dos casos mais graves. Também é a principal causa de morte fetal quando a mãe sobrevive ao trauma. O diagnóstico é sugerido pela presença de tensão abdominal com hipotonia uterina, hipertensão / hipotensão materna e alterações ultra-sonográficas características.
Caso a mãe apresente parada cardiorrespiratória durante a ressuscitação, indica-se cesariana perimortem de urgência. O procedimento deve ser realizado nos primeiros 4 minutos de parada para evitar danos neurológicos no feto. O segredo para o sucesso está no emprego de incisões amplas (p.ex.: celiotomia mediana xifopubiana). Neste cenário, a retirada do neonato tem prioridade sobre a preocupação com o sangramento uterino e a ressuscitação da mãe.
Gestantes que sobrevivem ao trauma só devem ser liberadas após uma avaliação obstétrica e cardiotocográfica normal. As pacientes devem ser orientadas a retornar à unidade de urgência caso percebam redução nos movimentos fetais, sangramento vaginal, contrações / cólicas uterinas, ou amniorrexe prematura espontânea.

Conclusão

A gestante vítima de trauma representa um desafio singular. A avaliação multidisciplinar deve incluir a presença de clínicos, cirurgiões especializados em trauma, obstetras e neonatologistas. Os acidentes automobilísticos respondem pela maioria dos traumas graves (>60%) e as lesões abdominais penetrantes apresentam uma mortalidade perinatal de 40-70%. Como em qualquer outra situação de trauma, o protocolo de ressuscitação ABC deve ser seguido à risca. O descolamento prematuro da placenta é a complicação mais temida e pode ocorrer até 48h após o trauma.

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