Choque Hipovolêmico

Definição:

É o tipo mais comum de choque, e deve-se a redução absoluta e geralmente súbita do volume sangüíneo circulante em relação a capacidade do sistema vascular. A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangüínea secundária a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da perda de líquidos e eletrólitos. Esta última forma de hipovolemia pode seguir-se a perda significativa de líquidos gastrintestinais (por exemplo diarréia, vômito), perdas renais (por exemplo poliúria), que pode ocorrer em Diabetes mellitus e insípidus, perdas externas secundárias ou quebra da integridade da superfície tecidual (por exemplo queimaduras), ou perdas internas de líquidos sem alteração na água corporal total (por exemplo seqüestro de líquidos para o terceiro espaço-ascite). (CECIL, 1997).
Fisiopatologia:

O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: sistema hematológico, sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendócrino.
O sistema hematológico responde a uma perda de sangue severa, ativando a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.
O sistema cardiovascular devido a diminuição do volume sangüíneo e conseqüente diminuição do oxigênio, estimulará o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da freqüência cardíaca e vasoconstrição periférica.
Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreção de renina, que converte o angiotensinogênio em angiotensina I que é convertida subseqüentemente em angiotensina II pelos pulmões e fígado. A angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pela reabsorção de sódio e conservação de água.
O sistema neuroendócrino aumenta o hormônio antidiurético circulante (ADH), que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal (NaCl).
Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de líquidos, tentando reverter o processo hipovolêmico.
Manifestações clínicas:
1- Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é pre-cedida de angústia e agitação.
2- Pele: fria, sobretudo nas extremidades, pálida, com turgor cutâneo diminuído.
3- Circulação: pulso rápido, fraco e irregular, filiforme e às vezes imperceptível. Hipotensão sistólica e diastólica. Pressão venosa central (PVC) baixa, caracterizada pelo colapso das veias, o que dificulta a sua punção.
4- Respiração: rápida, curta e irregular.
- O aspecto hemodinâmico aos clássicos desse tipo de choque incluem taquicardia, hipotensão, redução das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstrição perifé-rica. (CECIL, 1997).
Tratamento:

Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hídrico e corrigir a causa básica.
Tratamento da causa básica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta deve ser interrompida o mais rápido possível, através da pressão sobre o local do sangramento ou pode ser necessário uma cirurgia para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia ou vômito, devem ser administrados medica-mentos.
Reposição hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos in-travenosos que permitem a administração simultânea de líquidos e derivados do san-gue. É necessário administrar líquidos que permaneçam dentro do compartimento in-travascular, evitando assim, criação de deslocamento de líquidos do compartimento in-travascular para o compartimento intracelular.
- Ringer lactato e cloreto de sódio: são líquidos cristalóides, isotônicos, que se deslocam livremente entre os compartimentos líquidos do corpo, não permanecendo no sistema vascular.
- Colóides: albumina e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a causa do choque hipovolêmico for hemorragia, pois ele interfere com a agregação plaquetária. E a albumina, expande rapidamente o volume plasmático, porém depende de doadores humanos.
- Derivados do sangue: só podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. A papa de hemácia é dada para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio do paciente e juntamente com outros líquidos que irão expandir o volume.
- Auto transfusão: coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente, e pode ser realizada quando o paciente está sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como tórax ou abdome.
Redistribuição de líquidos: o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuição hídrica (posição de Trendelemburg modificada - eleva-se as pernas do paciente e o retorno venoso é favorecido pela gravidade.
As calças militares anti-choque (CMAC) podem ser usadas nas situações de extrema emergência, quando o sangramento não pode ser controlado, como nos casos de traumatismo ou sangramento retro peritoneal. Este dispositivo é um torniquete de três câmaras, que é enrolado nas pernas e tronco do paciente, e depois inflado no sentido de forçar o sangue das extremidades inferiores para a circulação superior. O dispositivo ajuda a controlar a hemorragia, aplicando pressão sobre o local do sangramento.
Obs.: Uma vez inflada, as CMAC não devem ser esvaziadas bruscamente por causa do risco de uma queda rápida e grave da pressão arterial. Devem ser esvaziadas lentamente (durante 30 a 60 minutos) ao mesmo tempo que se administram líquidos.
Medicamentos: Caso a administração líquida falhar na reversão do choque, deve-se fazer uso dos mesmos medicamentos dados no choque cardiogênico , porque o choque hipovolêmico ao não revertido evolui para o choque cardiogênico (o "círculo vicioso).
Se a causa clássica da hipovolemia tiver sido desidratação serão prescritos me-dicamentos como insulina que será administrada aos pacientes com desidratação secundária a hiperglicemia, desmopressina (DDVP) para diabetes insípidus, a-gentes anti-diarréicos para diarréia e anti-eméticos para vômito.(BRUNNER, 1998).